Celiaquía y sensibilidad al gluten: el diagnóstico primero
Introducción
Hay un error que se comete todos los días y que tiene consecuencias serias: alguien sospecha que el gluten le sienta mal, lo elimina por su cuenta, se siente mejor y da el asunto por resuelto.
El problema es que al retirar el gluten antes de estudiarse, las pruebas de celiaquía dejan de ser fiables. Los anticuerpos bajan, la mucosa intestinal se repara, y el diagnóstico se vuelve difícil o imposible sin volver a comer gluten durante semanas, lo que nadie quiere hacer después de haber mejorado.
Y el diagnóstico importa. No es lo mismo tener una enfermedad autoinmune que exige control de por vida que tener una sensibilidad que tolera cantidades pequeñas.
Si sospechas del gluten, hazte las pruebas antes de dejarlo. Es el único orden que funciona, y casi todo el mundo lo hace al revés.
Tres cosas distintas
Se confunden con frecuencia y son entidades diferentes.
Enfermedad celíaca. Es autoinmune. En personas con predisposición genética, el gluten desencadena una respuesta que daña las vellosidades del intestino delgado. Afecta a alrededor del 1 % de la población, aunque una parte importante está sin diagnosticar. Puede presentarse con síntomas digestivos, pero también solo con anemia, osteoporosis, fatiga, alteraciones del esmalte dental, abortos de repetición o sin síntomas aparentes.
Alergia al trigo. Mediada por IgE, como cualquier otra alergia alimentaria. Reacción rápida tras la ingesta, puede incluir urticaria, síntomas respiratorios y, en casos graves, anafilaxia. Es al trigo, no al gluten, y se diagnostica de otra forma.
Sensibilidad al trigo no celíaca. Es un diagnóstico de exclusión: síntomas que mejoran al retirar el trigo, en alguien en quien se descartaron las dos anteriores. Su existencia está aceptada; su mecanismo, en discusión.
Lo que cambió sobre la sensibilidad no celíaca
Este es el hallazgo que más ha movido el terreno en los últimos años, y conviene conocerlo porque cambia qué hacer.
Un ensayo publicado en Gastroenterology en 2018 hizo algo elegante: a personas con sensibilidad autodeclarada al gluten les dio, sin que supieran cuál recibían, barras con gluten, con fructanos o con placebo.
Los síntomas aparecieron con los fructanos, no con el gluten.
Los fructanos son carbohidratos fermentables —del grupo FODMAP— presentes en el trigo, pero también en la cebolla, el ajo y las legumbres. Si el culpable es el fructano y no la proteína, la implicación práctica es grande: no hace falta una dieta sin gluten de por vida, sino identificar y ajustar los fructanos, que es mucho menos restrictivo.
Esto también explica por qué muchas personas con sensibilidad toleran bien el pan de masa madre de fermentación larga: las bacterias lácticas consumen los fructanos durante las doce a cuarenta y ocho horas de fermentación.
Importante: esto vale para la sensibilidad no celíaca. Ningún pan de masa madre es seguro para una persona celíaca.
El orden correcto para estudiarse
Paso 1. Sigue comiendo gluten. Durante al menos seis semanas antes de las pruebas, en cantidad normal. Sin esto, el resto no sirve.
Paso 2. Consulta y pide la serología. Lo habitual es anticuerpos anti-transglutaminasa tisular IgA junto con IgA total, porque el déficit de IgA es relativamente frecuente y daría un falso negativo.
Paso 3. Biopsia si corresponde. En adultos, la confirmación suele requerir endoscopía con biopsias duodenales. En algunos niños, con serologías muy elevadas y criterios específicos, puede evitarse. Lo decide el especialista.
Paso 4. Genética, en casos concretos. Los HLA-DQ2 y DQ8 son necesarios pero no suficientes: un resultado negativo descarta prácticamente la celiaquía, uno positivo no la confirma, porque una parte grande de la población general los porta.
Paso 5. Solo entonces, la dieta. Y si el diagnóstico es celiaquía, con nutricionista: una dieta sin gluten mal planificada suele quedar baja en fibra, hierro, folato y vitaminas del grupo B.
Si el diagnóstico es celiaquía
La dieta sin gluten es estricta y de por vida. Algunos puntos que suelen pasarse por alto:
La contaminación cruzada cuenta. Tostador compartido, aceite de fritura reutilizado, tabla de cortar, harina en suspensión en la cocina. Cantidades mínimas mantienen la respuesta inmune activa.
El gluten está donde no lo esperas. Salsas de soya, embutidos, caldos concentrados, algunos medicamentos y suplementos, cerveza.
Se revisa el seguimiento. Serología de control, hierro, folato, B12, vitamina D y densidad ósea según indique el equipo tratante.
Los familiares de primer grado tienen más riesgo y conviene que se estudien.
Y la dermatitis herpetiforme —una erupción intensamente pruriginosa en codos, rodillas y glúteos— es una manifestación cutánea de la celiaquía que a veces aparece sin síntomas digestivos.
Si no hay celiaquía
Entonces la estrategia razonable no es eliminar el gluten para siempre, sino averiguar qué es lo que realmente molesta:
- Probar con pan de masa madre de fermentación larga, que reduce los fructanos.
- Explorar una dieta baja en FODMAP bien hecha, con sus tres fases y la reintroducción incluida, idealmente con nutricionista.
- Revisar la cantidad, porque las intolerancias suelen ser dosis-dependientes.
- Descartar otras causas de los mismos síntomas: intolerancia a la lactosa, sobrecrecimiento bacteriano, intestino irritable.
Una nota sobre la dieta sin gluten de moda
Para quien no tiene ninguna de las tres condiciones, la dieta sin gluten no aporta ningún beneficio demostrado, y con frecuencia empeora la calidad de la dieta: los productos sin gluten industriales suelen tener más azúcar, más grasa, menos fibra y menos micronutrientes que sus equivalentes con gluten, además de costar bastante más.
Que alguien se sienta mejor al dejar el gluten es un dato real que merece estudiarse, no ignorarse. Pero con frecuencia lo que mejoró fue otra cosa: menos productos ultraprocesados, menos pan industrial, más comida cocinada en casa.
Errores frecuentes
Dejar el gluten antes de las pruebas. El error central de este artículo.
Usar test de IgG alimentaria. No están validados para diagnosticar nada de esto.
Asumir que «sin gluten» significa saludable. Una galleta sin gluten es una galleta.
Ser laxo con la contaminación siendo celíaco. El daño ocurre aunque no haya síntomas.
Descartar la celiaquía por no tener síntomas digestivos. Muchos casos debutan con anemia o fatiga.
Conclusión
La secuencia correcta cabe en una frase y es lo único que hay que retener: primero el diagnóstico, después la dieta.
Si sospechas del gluten, la acción de esta semana es pedir hora para estudiarte mientras sigues comiéndolo. Es incómodo y es la única manera de no quedarte con una duda irresoluble y una restricción de por vida que quizá no necesitabas.
Referencias
- Skodje, G. I. et al. (2018). Fructan, Rather Than Gluten, Induces Symptoms in Patients With Self-Reported Non-Celiac Gluten Sensitivity. Gastroenterology, 154(3), 529-539.
- Rubio-Tapia, A. et al. (2023). American College of Gastroenterology Guidelines Update: Diagnosis and Management of Celiac Disease. American Journal of Gastroenterology, 118(1), 59-76.